Värdet av perspektiv

Jag har på jobbet läst ”Värdet av läkemedel” som i slutet av hösten kom ut på SNS förlag. Det är en slutrapport från ett forskningsprogram vid SNS, finansierat av läkemedelsbolag och vårdrelaterade myndigheter. Det är också läkemedelsbolag och myndigheter som finns representerade i projektets referensgrupp, och det märks. Rapporten har genomgående perspektiv från myndigheter och läkemedelsbolag. Andra perspektiv från patientorganisationer och vårdpersonalens organisationer saknas. De är synd, för det är ett gediget jobb som lagts ner, och slutsatserna hade kunnat bli intressantare med fler perspektiv.

Industrihistoria
Rapporten börjar med en historisk överblick över hur den moderna, reglerade läkemedelsindustrin uppstod efter neurosedynskandalen. Sedan följer den utvecklingen, som bland annat inkluderar svensk läkemedelsindustris uppgång och fall.

Rapporten identifierar fyra viktiga faktorer i de länder där det byggdes upp en läkemedelsindustri (s26):

1. De biokemiska vetenskapliga framstegen. Utan framstegen i grundforskningen hade det inte funnits någon grund för att ta fram så många nya läkemedel.
2. Den ekonomiska tillväxten under efterkrigstiden. Hos gemene man, försäkringar och offentliga system ökade viljan och förmågan att betala för läkemedel. Det skadade inte heller att befolkningen var relativt ung och arbetsför.
3. Organisatoriska framsteg. Läkemedelsbolagen integrerade forskning från olika discipliner med de resurser som krävdes för att leverera och sälja mediciner.
4. Samarbete med reglerande myndigheter och sjukvården. Läkemedelsindustrin och reglerande myndigheter tog fram krav på nya läkemedel och de nödvändiga studierna genomfördes i samarbete med sjukvården.

Sverige är ett av de länder som bygger upp en läkemedelsindustri under denna tid.

Men de här faktorerna har ändrats över tiden. Författarna pekar inte ut någon brytpunkt, men runt 1990 verkar främst faktor ett och två förändrats (s29). Efterkrigstidens ekonomiska framgångssaga har avbrutits och betalningsviljan sjunkit. Samtidigt har det blivit svårare att ta fram storsäljare.

Banbrytande framsteg har redan gjorts där det var relativt enkelt som inom hjärt- och kärlsjukdomar. Där konkurrerar nya läkemedel med etablerade och behöver vara betydligt bättre för att motivera ett högre pris. Inom andra sektorer där nya läkemedel fortfarande är banbrytande, som inom cancervård är svårigheterna istället att riskerna att misslyckas är stora. De mediciner som når marknaden är i ökande grad riktade till små patientgrupper, och det är inte alltid klart att betalningarna kommer täcka kostnaderna för både de läkemedel som når marknaden, och de misslyckade projekten. Läkemedelsindustrin svarar på de ökade finansiella riskerna genom större och större företag som har lättare att slå ut alla misslyckanden på de få lyckade projekten. Sammanslagningarna drivs av behovet av finansiella stordriftsfördelar, inte forskningsmässiga (s44).

På kundsidan sker också förändringar. I takt med att nya mediciner används av färre patienter, och läkemedelsbolagen därför slår ut utvecklingskostnader på färre doser, blir nya mediciner dyrare. Besluten om betalning flyttas i hög grad från läkare och patienter till de organ som beslutar om finansiering. Det blir läkemedelsjättar i förhandling med subventionerande myndigheter som beslutar vilka mediciner som finns tillgängliga till ett överkomligt pris.

Det är också här svensk läkemedelsindustri slutar att vara särskilt svensk. Sverige är en liten marknad och de svenska bolagen blir uppköpta. Med tanke på hur mycket vikt rapporten lägger vid det handels- och industripolitiska värdet av att ha en läkemedelsindustri hade det varit bra om den processen hade belysts mer. Vi får i alla fall veta att den europeiska andelen av den globala läkemedelsforskningen sjunkit sedan 1990, framförallt till förmån för USA. Så långt industrihistoria.

Värde, kostnader och beslut
Bokens mitt spänner över hur värde och kostnader uppskattas idag, och de beslutprocesser som används för att besluta om läkemedel ska användas eller ej. Värt att notera är att strukturen är komplicerad, andra europeiska länder har annan men väsentligen lika komplicerad struktur och att det finns viss europeisk samordning genom European Medicines Agency. De perspektiv som syns är genomgående läkemedelbolagens intresse av att få betalt, sjukvårdsmyndigheternas intresse av att få tillgång till nya läkemedel, men samtidigt att betala så lite som möjligt samt slutligen det näringspolitiska intresset av mer forskning och tillverkning av läkemedel i Sverige.

Hur ska nya läkemedel finansieras?
I kapitel sex kommer så man så till kärnfrågan, hur nya läkemedel ska finansieras. Här kommer man in på en fråga som borde vara central, nämligen vilken samhällsmässig nytta man når genom att neka patientgrupper tillgång till existerande läkemedel. Tiden som lagts ner på att ta fram och testa läkemedlet får man ju inte tillbaka, inte heller sänder det någon väsentlig marknadssignal då marknadsstrukturen med globala läkemedelsbolag finns där just för att framgångsrik forskning är så svår att förutsäga. Boken tar upp exemplet med Dupuits bro, där värdet av kollektiv nyttighet – som en bro eller ett läkemedel – blir som störst när så många som möjligt kan använda den. Sedan släpps den tråden och man går tillbaka till att granska nuvarande struktur. Här har man alltså en öppning till att det vore samhällsmässigt rationellare att ge tillgång till alla testade och säkra läkemedel. Jag tror att det hade varit svårare att bara släppa det om man hade haft med patientperspektivet.

Istället argumenterar författarna för behovet av prissättning på basis av tillfört värde. En argumentation som visserligen är intressant, men bara om man accepterar att den modell de presenterat som samhällsmässigt bäst tyst lämnas åt sidan. Eftersom det tillförda värdet varierar vill författarna ha en flexibel lösning där uppköpare och läkemedelsbolag gör upp om hemliga rabatter, något som i viss mån existerar idag i Sverige och som har gått framåt på andra håll i Europa. Författarna är rent negativa till referenspriser där länder är tydliga med vad de betalar, eftersom det förhindrar prisdiskriminering och pressar intäkterna för läkemedelsbolagen. Här är läkemedelsbolagens perspektiv uppenbart, medan myndigheterna har flera olika. Myndigheterna vill ha fram innovativa läkemedel, vill att Sverige ska ligga i framkant vad gäller utveckling, men de vill också inte betala för mycket så att budgetar kan hållas. Läkemedelsbolagens perspektiv dominerar därför föga förvånande denna bit, och de vill gärna ha hemliga avtal och stora intäkter.

Bokens förslag
Boken avslutas med slutsatser och fem förslag. Dessa speglar i hög grad de ingående perspektiven.

1. Sjukvården bör ta större ansvar för registrering och sammanställning av data från klinisk praxis, som underlag för beslut.
2. Analyser av regionala skillnader för att kartlägga anledningar till och konsekvenser av över- och underanvändning av läkemedel.
3. Gemensamma beslut om pris och användning för sjukhus och apotek. På sikt även annat än läkemedel.
4. Landstingen tar över kostnaden för apoteksläkemedel som staten har idag, istället skapas en statlig pott för nya innovativa läkemedel.
5. Samordna resurser för värdering och införande av nya läkemedel till staten.

De två första förslagen är förslag för att ge sjukvårdsmyndigheter bättre beslutsunderlag, vilket är något som sjukvårdsmyndigheter naturligtvis vill ha. Men det innebär inte att det är en effektiv åtgärd för bättre vård. Jag var nyligen på ett intressant seminarium med Anders Ekholm, före detta chefsanalytiker på Socialdepartementet. En av hans poänger var att sjukvård i hög grad är hantverksmässig verksamhet. Det är lätt att påverka vilka blanketter personalen fyller i, men vården sker i mötet mellan vårdpersonalen och patienterna och de möten är svåra att påverka. Om det perspektivet hade funnits med, hade det funnits bättre underlag för om förslagen faktiskt skulle påverka vårdens kvalité.

De tre sista förslagen är en omfördelning av kostnader och ansvar mellan myndigheter. De ter sig vettiga, vilket säkert hänger ihop med de relevanta myndigheterna är representerade i referensgruppen.

Andra förslag är möjliga
Om vi utgår från de olika intressen som finns med men i en mindre framträdande roll, finns det flera potentiella förslag.

Handelspolitik
Det uttrycks en oro att Sveriges roll som stor läkemedelsexportör är under avveckling. Visserligen exporterar vi mycket mer än vi importerar men klyftan däremellan minskar. Eftersom vi har större makt över våra egna inköp än andra länders, skulle vi kunna centralisera inköpen av alla läkemedel och därmed förhandlingarna. Staten har rimligen en bättre förhandlingsposition än tjugotvå olika landsting, och genom att minska importkostnaderna kan vi öka handelsöverskottet på läkemedel.

Näringspolitik
Behovet av läkemedelsutveckling i Sverige finns med som en av de röda trådarna. Författarna släpper den på slutet och konstaterar att det inte ligger inom uppdraget. Om vi ändå tittar på vad de säger kommer några intressanta saker fram. På några olika ställen framhålls vikten av att läkemedelsbolagen får betalt så att de kan forska, tex i diskussionen referenspriser, eller när de på sidan 90 fastställer vikten av ett fungerande patentsystem (utan att diskutera några alternativ). Men hur mycket bolagen får betalt är i författarnas egna analyser av underordnad betydelse för lokaliseringen i ett visst land.

Om man följer författarnas historik var betalningsvilja viktigt under perioden fram till 1990 då läkemedelsbolagen var nationella, men inte efter det. Då är det istället kombinationen av färre lönsamma läkemedel och betalning över lång tid från patent som driver fram den rådande strukturen med internationella läkemedelsjättar. I sin tur får man anta att dessa bolags interna beslutsstrukturer lokaliserar verksamhet, och det verkar inte bero på betalningsvilja.

Om man tittar på de kvarvarande faktorerna, så är organisatoriska framsteg inom bolagen inte något som borde påverka hur mycket verksamhet som sker i Sverige, nu när bolagen är internationella. Återstår samarbete med sjukvården och vetenskapliga framsteg. Här brukar svårigheterna för bolag att samarbeta med flera landsting framhållas. Det är säkert en realitet, frågan är hur stor effekt det har. Återstår vetenskapliga framsteg, dvs att öka den offentliga forskningen i hopp om framsteg. Det här är författarna inne och nosar på på sidan 30 där vi får veta att nya organisationsformer runt forskning med ”öppen innovation”. Tyvärr utvecklar de inte den tråden.

Optimera samhällsnytta, använd alla mediciner
Ett annat perspektiv författarna är inne på är att samhällsmässigt är det effektivaste att använda de mediciner som ger bäst verkan. Den egentliga kostnaden för samhället är inte räkningen till läkemedelsbolaget utan den tid, energi och material som lagts ner för att forska fram medicinerna. Detta skulle kunna avspeglas i att inte ha några gränser för hur många kvalitetsjusterade år per krona en medicin behöver ge, utan bara försöka använda de mediciner som ger bäst effekt. Fast risken för att budgetar spricker då? Ja, den finns där (även om Danmark verkar klara det genom att vara bättre på att använda billigaste alternativet på generika). Men än sen då, det här är forskning som föreslår ändring av strukturer. Om budgetar spricker på det samhällsmässigt bästa alternativet, då är det dags att se över strukturerna och allokeringen av budgetar, för då innebär dagens struktur att vi styrs till samhällsmässigt dåliga beslut på grund av dagens struktur.

Om vikten av att våga
När jag läste historia fick vi ett råd jag tog till mig, att alltid dra slutsatserna så långt man tror de bär och lite till, för då får man en intressant diskussion. Där tycker jag författarna fegar lite och ger de säkraste och tryggaste förslagen. De hade säkert brett stöd i referensgruppen, men den var ju som vi sett ganska begränsad i urval. Boken, förslagen och diskussionen hade blivit intressantare om författarna följt sina resonemang till mer radikala slutsatser, och det är synd för grundarbetet är gediget.